Menu

Mondzorg de Paladijn

Binnen Mondzorg de Paladijn vindt u Tandartspraktijk K.A. Cornelissen en Mondhygiënepraktijk Petra Munneke. Wij zijn twee praktijken onder één dak en samen verzorgen wij een breed scala aan tandheelkundige behandelingen voor het hele gezin. Dankzij onze persoonlijke aanpak en tandheelkundige zorg van hoge kwaliteit, geven we u graag een onbezorgde en stralende lach, want uw stralende lach begint bij ons!

‘‘Uw stralende lach begint bij ons!’’

 

Aanmelden als patiënt

Wij verwelkomen u graag als nieuwe patiënt in onze praktijk. Om uw aanmelding zo goed mogelijk te verwerken, willen wij u vragen om onderstaand formulier zo compleet mogelijk in te vullen. De met een * gemarkeerde gegevens hebben wij in ieder geval van u nodig om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen.

LET OP: u dient zelf uw tandheelkundige gegevens op te vragen bij uw huidige/oude tandarts! Ook als het al enige tijd geleden is dat u bij een tandarts bent geweest. Wij mogen deze gegevens namelijk niet voor u opvragen omdat het om uw eigen persoonsgegevens gaat. Zodra wij uw aanmeldformulier ontvangen hebben, zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen voor het maken van een afspraak.

Aanmeldformulier Mondzorg De Paladijn

Vult u a.u.b. uw voor en achternaam in.

maak a.u.b. een keuze

U heeft geen geldig telefoonnummer ingevoerd

U heeft een ongeldig e-mailadres ingevuld

Invalid Input

Invalid Input

In onze Privacy Verklaring leest u hoe wij met uw gegevens omgaan.